בית ניר-הסכם לגן שבלול תשפ”ו 0-3 – Forms-123

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

– Step 1 of 5

הורים יקרים,

להשלמת תהליך ההרשמה של ילדכם למסגרות החינוך לגיל הרך, אנא קיראו את ההסכם בקישור המצורף: בית ניר-הסכם לגן שבלול תשפ”ו 0-3

יש למלא את כל הפרטים.

עם סיום מילוי הפרטים ישלח במייל חוזר ההסכם החתום.

שנת לימודים מוצלחת!

שם המשפחה *

מספר ילדים במערכת *

תאריך מילוי הטופס *

כתובת מלאה *

ילד ראשון

שם הילד *

תעודת זהות *

תאריך לידה *

מין

יתחנך בגן *

קופת חולים *

ילד שני

שם הילד השני *

השני

תעודת זהות *

תאריך לידה *

מין

יתחנך בגן *

שנתון *

ילד שלישי

שם הילד השלישי *

השני

תעודת זהות *

תאריך לידה *

מין

יתחנך בגן *

שנתון *

ילד רביעי

שם הילד הרביעי *

השני

תעודת זהות *

תאריך לידה *

מין

שנתון *

נספח א' פרטים אישיים

שם הורה 1 *

תעודת זהות *

כתובת בבית *

טלפון *

מקום עבודה

טלפון בעבודה

כתובת מייל *

טלפונים נוספים סבא, סבתא

חתימת הורה 1 *

Clear Signature

שם הורה שני *

תעודת זהות *

כתובת בבית *

טלפון *

כתובת מייל *

מקום עבודה

טלפון בעבודה

חתימת הורה 2 *

Clear Signature

רשימת שמות האנשים המורשים לקחת את הילד מבית הילדים:

שם, קרבה

שאלון

1. האם הילד היה במסגרת כלשהי לפני כניסתו למסגרת זו? *

2. מצבים מיוחדים במשפחה (ילד חריג, גירושין, הורה יחיד, עולים חדשים, מעבר לבית חדש, וכו')? *

3. תיאור מצב בריאותו של הילד:

א. מחלות מיוחדות שעבר:

ב. טיפולים מיוחדים:

ג. פציעות מיוחדות:

ד. האם יש רגישות /אלרגיה לתרופות:

ו. האם הילד מחוסן בהתאם להוראת משרד הבריאות וטיפת חלב? *

ז. במידה ולא, מהי הסיבה לכך?

ח. האם הילד מקבל תרופה כלשהי באופן קבוע? *

אם כן, מהי הסיבה לכך ? *

נספח ג’ – כתב ויתור סודיות רפואית

אנו הח”מ מבקשים מאת קופת חולים הנ”ל, ומאת כל רופא, עובד רפואי, המוסד לביטוח לאומי על כל מחלקותיה ם, ואדם אחד כלשהו, למסור לנציגת חינוך הגיל הרך בקיבוץ בית ניר אגודה שיתופית ו/או לאחות הקיבוץ ו/או לרופאת המשפחה של הקיבוץ את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, המבוקשים על ידי המבקש הנ”ל אודות מצב בריאותו/ה של בני/בתי אשר שמו/ה נזכר לעיל, ו/או על כל מחלה שחלה/תה בה בעבר ו/או שהינו/ה חולה בה כעת, ו/או שייחלה/שתחלה בה בעתיד, והננו משחררים אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או עובד רפואי אחר ו/או כל מוסד ממוסדותיכם הרפואיים, ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותו/ה ו/או מחלתו/תה של בני/בתי, ומוותר על סודיות זו כלפי הנ”ל ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר להנ”ל.

כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי.

כוחו של כתב ויתור זה יפה רק לשנת הלימודים תשפ”ו, ורק כל עוד בני/בתי מתחנך בפועל בבית הילדים בקיבוץ בית ניר .

חתימת הורה 1 על כתב ויתור סודיות רפואית *

Clear Signature

חתימת הורה 2 על כתב ויתור סודיות רפואית *

Clear Signature

נספח ה’ – לוחמועדי חופשות תשפ”ו

Single Line Text

15505

הורים יקרים,

אנא קיראו את הסכם ההרשמה בקישור: בית ניר-הסכם לגן שבלול תשפ”ו 0-3

בית ניר-הסכם לגן שבלול תשפ"ו 0-3 *

אני מאשר/ת את הסכם בית ניר-הסכם לגן שבלול תשפ”ו 0-3

אני מאשר/ת שכל הפרטים שנמסרו הם נכונים *

אני מאשר/ת שכל הפרטים שנמסרו הם נכונים

אנו מאשרים את סכומי התשלומים מנספח א' *

אנו מאשרים את סכומי התשלומים מנספח א’

חתימת ההורה *

Clear Signature

חתימת ההורה השני *

Clear Signature

תאריך החתימה והאישור *