(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך פונה לשני המינים)
חלק א’: שאלון רפואי אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון כן / לא
האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-
האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
האם קרוב משפחתך נפטר מהסיבות האלה?
חלק ב’: הנחיות 1. אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א’ בטופס זה – לצורך קבלתך למסגרת האימונים, עלייך להמציא למנהל המכינה תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון. מסגרת האימונים תקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה. 2. אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א’ בטופס זה- מלא את ההצהרה שבחלק ג’ לטופס זה וחתום עליה. 3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש לעדכן את מנהל המכינה או נציגו ולהתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות במסגרת האימון.
חלק ג’: הצהרה אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א’ לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה
התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע; ביצוע פעילות גופנית בטוחה לרוב האנשים; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במסגרת האימונים. חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג
מתאמן שלא מלאו לו 18 שנה יצרף להצהרת הבריאות או לתעודה הרפואית, לפי העניין , את ההסכמה מטה, חתומה בידי אחד מהוריו
כשיר/ה להתאמן בכל סוג מאמץ גופני ללא מגבלות רפואיות ידועות או מגבלות אחרות המונעות השתתפות זו.