אני מאשר/ת כי:

1. קיבלתי הסבר מלא על מטרת הטיפול, אופן ביצועו, יתרונותיו, מגבלותיו והסיכונים האפשריים.
2. הוסבר לי כי מספר הטיפולים הדרוש משתנה בין אדם לאדם ואין התחייבות לתוצאה מסוימת.
3. ידוע לי כי ייתכנו תופעות לוואי, לרבות: אודם; נפיחות; רגישות או כאב זמני; שלפוחיות; כווייה; שינוי זמני או קבוע בפיגמנטציה; גלדים; צלקת במקרים נדירים; החמרה זמנית במצב העור.
4. ידוע לי כי אי מסירת מידע רפואי מלא או אי עמידה בהוראות לפני ואחרי הטיפול עלולים לגרום לסיבוכים ולהשפיע על תוצאות הטיפול.
5. ידוע לי כי באחריותי לעדכן את המטפל/ת בכל שינוי במצבי הבריאותי לפני כל טיפול.
6. ניתנה לי אפשרות לשאול שאלות וכל שאלותיי נענו לשביעות רצוני.
7. אני מסכים/ה לעבור את הטיפול מרצוני החופשי.

אני מתחייב/ת:

• למסור מידע רפואי מלא ואמיתי.
• להימנע מחשיפה לשמש בהתאם להנחיות.
• להשתמש במסנן קרינה לפי הוראות המטפל/ת.
• להימנע מטיפולים או תכשירים שנאסרו על ידי המטפל/ת.
• לפנות מיד למטפל/ת במקרה של תגובה חריגה לאחר הטיפול.

אני מצהיר/ה כי קראתי את כל האמור לעיל, הבנתי את תוכנו, כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים, חתמתי מרצוני החופשי, ואני מבין/ה כי חתימתי אינה מונעת ממני את זכויותיי על פי דין ואינה פוטרת את המטפל/ת מחובתו לפעול במקצועיות ובהתאם לסטנדרט הטיפול המקובל.

אני מאשר/ת כי הסברתי למטופל/ת את מהות הטיפול, הסיכונים, החלופות וההנחיות לפני ואחרי הטיפול, והשבתי על כל שאלותיו/ה.