טופס הצהרת בריאות

טופס הצהרת בריאות – חניכי המכינות הקדם צבאיות

(טופס תואם להצהרת בריאות ע"י משרד הבריאות)

(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך פונה לשני המינים)

חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון כן / לא

האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ?

האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-

בזמן מנוחה?
במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?
בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?

האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)

איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
איבדת את הכרתך?

האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)

נזקקת לטיפול תרופתי?
סבלת מקוצר נשימה או צפצופים?
האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר

האם קרוב משפחתך נפטר מהסיבות האלה?

ממחלת לב?
ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)
האם הרופא שלך אמר לך ב – 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
האם הנך סובל/ת ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
האם סבלת אי פעם מפגיעת חום ממאמץ?
האם מופיעים אצלך כא
האם הנך מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע?
האם בעבר חווית פציעת ספורט או עמוס יתר ?

חלק ב': הנחיות
1. אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה – לצורך קבלתך למסגרת האימונים, עלייך להמציא למנהל המכינה תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון. מסגרת האימונים תקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
2. אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה- מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה.
3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש לעדכן את מנהל המכינה או נציגו ולהתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות במסגרת האימון.

חלק ג': הצהרה
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה

Clear Signature

התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע;
ביצוע פעילות גופנית בטוחה לרוב האנשים; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא
תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במסגרת האימונים.
חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג

הסכמה בכתב של אחד מהורי קטין – לתלמיד/ה שלא מלאו להם 18 שנה ביום הגיעם למדרשה

מתאמן שלא מלאו לו 18 שנה יצרף להצהרת הבריאות או לתעודה הרפואית, לפי העניין , את ההסכמה מטה, חתומה בידי אחד מהוריו

כשיר/ה להתאמן בכל סוג מאמץ גופני ללא מגבלות רפואיות ידועות או מגבלות אחרות המונעות השתתפות זו.

Clear Signature