אני, הח”מ, מצהיר/ה, מסכים/ה, ומאשר/ת כדלקמן:
אני מאשר/ת בזאת כי במידה אני או בני משפחתי/מלוויי ניגע/נזיז ברשלנות ו/או בזדון באחד או יותר מרכיבי/חלקי מערכות The Light System המותקנות בחדרים, אשא בתשלום קנס מידי בסך 5000 ₪ שישולם לLight Energy בנוסף להוצאות תיקון הנזק שייגרם כתוצאה מכך, וזאת תוך 7 ימים לכל היותר מיום תשלום תיקון הנזק.
הריני להצהיר כי קראתי את כל האמור בהסכם זה ביסודיות, הבנתי את תוכנו במלואו וחתמתי עליו מרצוני הטוב והחופשי. בחתימתי, הריני להביע את רצוני כי הוראות כתב ויתור ושחרור אחריות זה יחולו על כל ביקוריי הנוכחיים והעתידיים ב-Light Energy, מבלי הצורך בחתימתי על כתב ויתור ושחרור מאחריות לפני כל ביקור חדש.
אם קטין (מתחת ל-18) – חתימת הורה או אפוטרופוס חוקי.