הצהרת בריאות כללי

מין
האם הנך סובל/ת מריפוי של פצעים או הצטלקות?
האם הנך סובל/ת מגירוי/הרפס? אם כן, באילו אזורים?
האם הנך סובל/ת מסכרת?
האם הנך סובל/ת ממחלה אחרת או בעיה בריאותית אחרת?
סמן/י כן או לא עבור כל אחת מהשאלות הבאות:
כןלא
האם הנך בשלבי היריון?
כן
לא
האם את מניקה או לאחר הלידה?
כן
לא
האם את בטיפולי פוריות?
כן
לא
האם הנך סובל/ת מסכרת?
כן
לא
האם הנך סובל/ת ממחלות לב ו/או לחץ דם?
כן
לא
האם הנך סובל/ת מהפרעות בפעילות בלוטת התריס?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת ממחלה ממארת (ב-10 שנים האחרונות)?
כן
לא
האם הנך סובל/ת מחסר G6 PD?
כן
לא
האם יש לך הפטיטיס (צהבת)?
כן
לא
האם את/ה נשא של H.I.V?
כן
לא
האם הנך סובל/ת ממחלה אחרת או בעיה בריאותית אחרת?

נתונים היסטוריים

מצב בריאותי כללי:
האם סבלת מאקנה בעבר?
נוגדי דיכאון (ציפרלקס, תיפרמיל, ויפאקס, רסיטל וכד)?
האם התגלו תגובות חריפות או מיוחדות לטיפולים שעשית בעבר?
האם טופלת בעבר בתרופה ראוקוטן?
האם היו לך מחלות עור בעבר?
האם הנך משתמש/ת בתרופות באופן קבוע?
האם הנך מקבל/ת טיפול תרופתי כנגד חרדה/דיכאון?
האם את משתמשת בגלולות למניעת הריון/התקן המפריש הורמונים?
האם הנך משתמש/ת בתכשירים למריחה על העור, במרשם רופא?
האם הנך משתמש/ת בתכשירים מקלפים פעילים?
עישון?

רגישות ואלרגיות

האם ידועה לך רגישות או אלרגיה למשחות, תרופות או תכשירים קוסמטיים?
האם הנך רגיש/ה למשחות אלחוש?
האם הנך רגיש/ה למתכות?

הנני מצהיר/ה כי כל הנתונים שמילאתי בשאלון זה הנם נכונים למיטב ידיעתי. לא ידועה לי כל מחלה נוספת או בעיה בריאותית נוספת על אלה שהוזכרו לעיל. אינני לוקח/ת תרופות נוספות על אלה שהוזכרו לעיל. ידוע לי כי הטיפול הקוסמטי יותאם לי על סמך הנתונים אותם מסרתי בשאלון זה.

אני מתחייב/ת לדווח לקוסמטיקאית על כל שינוי ב: מצב בריאותי; בתרופות או תכשירים חדשים שאקח; טיפולים רפואיים שאקבל.

כל בעיה, תקלה או אי הצלחה של הטיפול שמקורם במידע בריאותי/תרופתי שלא מסרתי הנם על אחריותי בלבד ולא תהיה לי טענה או תביעה כלפי המטפלת.

הנני מתחייב/ת לקיים הוראות הקוסמטיקאית הנוגעות לזהירות מחשיפה לשמש, שימוש בחומרים פעילים או כל הוראה והנחיה הקשורים לטיפול המקצועי בעור.

תקנון הקליניקה

  • שריון תור הינו בעלות מקדמה של 50 ש"ח אשר יקוזז ביום הטיפול.
  • החזרת מוצר תוך פחות מ-24 שעות – י/תחוייב הלקוח/ה ב-5% משווי המוצר.
  • תשלום עבור טיפול יבוצע ביום הטיפול ולא יתאפשר תשלום במועד אחר.
  • במקרה של ביטול תור תוך פחות מ-24 שעות ממועד הטיפול, י/תחוייב הלקוח/ה ב-100 ש"ח דמי ביטול.
  • במקרה של ביטול עסקה לאחר 48 שעות, י/תחוייב הלקוח/ה ב-25% משווי העסקה, בנוסף י/תחוייב הלקוח/ה בעלות תשלום מלא של הטיפולים שבוצעו.
  • ביטול עסקה עד 48 שעות ממועד התשלום, י/תחוייב הלקוח/ה ב-5% משווי העסקה.
  • ביטול עסקה לאחר 7 ימי עסקים, י/תחוייב הלקוח/ה ב-50% משווי העסקה.
  • הזמנה של תכשירים הינה בתשלום מראש בלבד.

*התקנון כתוב בלשון זכר, אך מתייחס לנשים וגברים כאחד.

Clear Signature

למילוי על ידי הקוסמטיקאית המטפלת

אני מאשר/ת כי הסברתי למטופל/ת את כל האמור לעיל בפירוט וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.
Clear Signature
אישור